Gesundheitswissen von A bis Z: Rheumatische Erkrankungen – Akute und Chronische Polyarthritis

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Wenn vom klassischen „Rheuma“ gesprochen wird, ist meist der chronische Polyarthritis gemeint, welche die häufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung ist. Dass eine akute Form dieser Erkrankung existiert, welche in der Regel Kinder und Jugendliche befällt, wissen die wenigsten, weshalb bei Fieber und Gelenkschwellungen häufig zu spät ein Arzt aufgesucht wird. Im heutige Beitrag grenzen wir die chronische Polyarthritis und seine Behandlungsmöglichkeiten von seiner akuten Form ab.

 

Definition:
Rheuma ist ein Sammelbegriff für ca. 450 entzündliche, degenerative, extraartikuläre rheumatische und pararheumatische Erkrankungen und Syndrome. Die Nomenklatur, bzw. Klassifikation ist nicht einheitlich, im deutschen Sprachraum ist der c.P.-Patient (chronische Polyarthritis) der „Rheumatiker“ schlechthin.

Akute Polyarthritis/Rheumatisches Fieber

Definition:
Es handelt sich um eine Allgemeinerkrankung mit Gelenkbeteiligung als hyperergische Reaktion auf die Toxine β-hämolysierender Streptokokken. Nach einer Streptokokkeninfektion kommt es zur Antigen-Antikörper-Reaktion in der Synovialmembran. Dabei ist die Synovialmembran des Myokards (Herzmuskel), des Endokards (innerste Schicht der Herzwand), des Skelettmuskel, der Haut, der Lunge und der Gefäße betroffen. In der Regel sind nur Kinder und Jugendliche betroffen.

Symptomatik:
Patienten klagen meistens über Fieber, Gelenkschwellungen, Schmerzen und gegebenenfalls über eine Chorea minor (unkontrollierbare blitzartige Bewegung). Häufig finden sich im Rahmen der klinischen Untersuchung ein Erythema anulare (Rot-bräunliche, nicht juckende Hautflecken) und/oder subkutane Rheumaknoten.

Diagnostik:
In der Laboruntersuchung sind meistens die Blutkörpersenkungsgeschwindigkeit und der Antistreptolysin Titer (ASL) erhöht. In der Regel ist der Rheumafaktor negativ.

Therapie:
Die medikamentöse Therapie sieht die Behandlung mit Penicillinen und Antirheumatika vor. Eine suffiziente Lagerung der betroffenen Gelenke zur Kontrakturenprophylaxe ist obligat. Ein physiotherapeutisches Therapieziel ist es die Beweglichkeit der Gelenke möglichst gut aufrecht zu erhalten. Ein akut entzündetes Gelenk soll allerdings geschont werden, damit sich die Entzündung durch den Reiz der Bewegung nicht noch verschlimmert. Im akuten Entzündungsschub wird eine lokale Kälteanwendung, zum Beispiel mit Kältepackungen, schmerzlindernd empfunden. Außerhalb eines Entzündungschubs können lokale Wärmeanwendungen helfen.

Prognose:
Bezüglich der Gelenke ist die Prognose gut. Es finden sich keine bleibenden Gelenkdestruktionen. Die Prognose wird vor allem durch die Erkrankung des Herzens (Karditis) und deren Folgen (Rezidivneigung und rheumatischer Herzklappenfehler) bestimmt. Die Letalität wird mit 2-5% angegeben. Alle anderen Symptome heilen folgenlos ab. Etwa 50% der Patienten mit akutem rheumatischem Fieber entwickeln eine chronische rheumatische Herzerkrankung.

 

Chronische Polyarthritis/Rheumatoide Arthritis

Definition:
Es handelt sich um eine chronisch destruierende Entzündung, ausgehend von den Gelenkinnenhäuten und den Sehnenscheiden.

Ätiologie:
Insgesamt handelt es sich bei der chronischen Polyarthritis um ein multifaktorielles Geschehen. Ursächlich ist eine immunologische Reaktion mit Autoaggression. Im Mittelpunkt steht die Entzündung der Gelenkinnenhäute (Synovitis). Eine chronische Polyarthritis kann in jedem Alter auftreten. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. In der Regel beginnt die Erkrankung mit einer Morgensteifigkeit der Gelenke.

Folgende Kriterien lassen an eine chronische Polyarthritis denken:
– Morgensteifigkeit mindestens eine Stunde
– Gelenkschwellung bei mindestens drei Gelenken
– Symmetrische Fingergrund- und mittelgelenksschwellung über 6 Wochen
– Rheumaknoten
– Rheumafaktoren
– Gelenknahe Osteoporose und Erosionen

Liegen drei oder mehr der oben genannten Kriterien vor, lässt sich die Diagnose einer chronischen Polyarthritis stellen. Die äußerlichen Veränderungen treten erst Monate bis Jahre nach Krankheitsbeginn auf. Typisch sind Beschwerden im Sinne von Schmerzen, Überwärmung, Gelenksteife und Subluxationen. Häufig ist auch die Halswirbelsäule befallen.

Speziell an der Hand können sich im Rahmen der chronischen Polyarthritis zahlreiche Veränderungen einstellen:
– schmerzhafter Händedruck und Morgensteifigkeit
– Ulnardeviaton (Abspreizung der Fingergelenke, des Handgelenks in Richtung ulnar)
– Symmetrischer Grund- und Mittelgelenkbefall
– Knopfloch- und Schwanenhalsdeformität
– Handgelenkbeugekontraktur und Caput-ulnae-Vorwölbung
– Schnellender Finger und Karpaltunnelsyndrom
– Rechtwinkeldeformität des Daumens im Grund- und Endgelenk

Diagnostik:
Im Rahmen der Labordiagnostik finden sich BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit) und CRP (Creaktives Protein) nicht obligat erhöht. Das Serumeisen ist häufig erniedrigt und der Rheumafaktor zu ca. 80% der Fälle positiv. Rheumafaktoren sind Antikörper, die gegen die Fc-Region von Immunglobulin G gerichtet sind. Im Synovialpunktat zeigen sich häufig eine erniedrigte Viskosität, ein erniedrigter Hyalurongehalt und eine erhöhte Zellzahl.

Zur chronischen Polyarthritis existieren zahlreiche Differenzialdiagnosen, die berücksichtigt werden müssen: Die Polymyalgie rheumatica, der systemische Lupus erythematodes, mikrobielle Infekte, Malignome und Kristallarthriden.

Therapie:
Die Behandlung der chronischen Polyarthritis basiert in der Regel auf einer niedrig dosierten Kortikoidtherapie und der Gabe von Basistherapeutika (u. B. Methotrexat, Chloroquinderivate usw.). Auch werden NSAR und DMARD (disease modifying anti rheumatic drugs) eingesetzt. In vielen Fällen muss ergänzend eine Synovektomie durchgeführt werden (operative Abtragung der Gelenkschleimhaut). Als letztes Glied der Behandlungskette erfolgt dann gegebenenfalls die Arthrodese oder der endoprothetische Ersatz des entsprechenden Gelenks. An weiteren Behandlungsmöglichkeiten stehen intraartikuläre Steroidinjektionen, die Synoviorthese, sowie physio- und ergotherapeutische Maßnahmen zur Verfügung.
Ein physiotherapeutisches Therapieziel ist es die Beweglichkeit der Gelenke möglichst lang aufrecht zu erhalten. Lokale Wärmeanwendungen können schmerzlindernd und gegen die Steifigkeit im Gelenk wirken.

 

Quellen:
– Leitlinie, frühe rheumatoide Arthritis (2011): http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/060-002l_S3_Management_fr %C3%BChe_rheumatoide_Arthritis_2011-10.pdf – Vorlesungsskript und Mitschrift (Hochschule Fresenius) 

Foto: Fotolia/ utah778

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